Aanvraag subsidie voor herbruikbare luiers

Gegevens van de aanvrager

Voer hier jouw voornaam en naam in
Voer hier jouw straat in
Voer hier jouw huisnummer in
Voer hier jouw postcode in
Voer hier jouw woonplaats in
Voer hier jouw telefoon- en/of GSM-nummer in
Voer hier jouw e-mailadres in
Voer hier jouw rekeningnummer in (BEXX XXXX XXXX XXXX)
Hoedanigheid

Gegevens van het kind

Voer hier jouw voornaam en naam in
Adres (indien anders dan aanvrager)
Geboortedatum van het kind

Gegevens over de aankoop

Voer hier het totaalbedrag in euro in
Voer hiet het aantal aankoopbewijzen in

Bij te voegen bewijsstukken

Gelieve volgende bewijsstukken toe te voegen

  • aankoopbewijzen (facturen, kassatickets, ...)
  • geboorteakte
  • attest van dokter/gynaecoloog met vermelding van bevallingsdatum

 

Maximum 6 bestanden
200 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, tif, .